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Images_Principales_causes

Il existe cinq grandes situations cliniques à l’origine d’un accouchement avant 33 semaines :

  • l’hypertension artérielle et ses complications
  • la prééclampsie
  • les hémorragies
  • la rupture prématurée des membranes
  • le travail prématuré spontané
  • le retard de croissance intra-utérin

L’hypertension artérielle maternelle (HTA)

On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg. Il est habituel de distinguer les femmes qui ont une hypertension connue (qui existait avant la grossesse) de celles, plus nombreuses à cet âge, qui développent cette hypertension pour la première fois pendant la grossesse.

Fréquence : l’HTA représente environ 20 % des accouchements avant 33 semaines.

Complications : l’HTA peut se compliquer d’autres pathologies, dont les plus connues sont :

  • La préeclampsie : l’hypertension artérielle est associée à la présence de protéines dans les urines témoignant d’anomalies au niveau du rein.
  • L’éclampsie : il s’agit d’une complication rare mais grave de l’HTA se manifestant par des convulsions qui témoignent d’une souffrance cérébrale.
  • Le syndrome de Hellp : il constitue aussi une complication grave de l’HTA pendant la grossesse. Il se manifeste par des troubles hépatiques et une destruction des globules rouges et des plaquettes sanguines.
  • L’hématome rétro-placentaire : il s’agit d’un décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome.

Les hémorragies

Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant. Cela comprend :

  • Le placenta praevia : il se définit comme un placenta mal inséré (à proximité du col utérin ou recouvrant le col utérin) pouvant se compliquer d’une hémorragie.
  • L’hématome rétro-placentaire : il peut survenir en association avec l’hypertension (voir plus haut), mais également chez des femmes n’ayant a priori aucune maladie hypertensive.
  • Les autres hémorragies du troisième trimestre de la grossesse (saignement dont l’origine n’est pas toujours identifié).

Fréquence : les hémorragies représentent environ 20 % des accouchements avant 33 semaines.

La rupture prématurée des membranes (RPM)

Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse et avant le début du travail. Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection. On estime actuellement que près d’un tiers des ruptures sont liées à une infection intra-utérine (chorioamniotite).
D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables ou la consommation de tabac sont aussi impliqués.
La RPM concerne environ 25 à 35 % des accouchements avant 33 semaines.

Le travail prématuré spontané

Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 semaines), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est là encore fortement suspecté. Au moins 15 % des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite). D’autres événements, notamment liés aux conditions de vie difficiles et au stress, sont également impliqués.
Les résultats des études montrent que le travail prématuré spontané représente environ 25 à 30 % des accouchements avant 33 semaines.

Le retard de croissance intra-utérin

Il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Pour l’identifier, on utilise des courbes de croissance (comme celles qui figurent dans le carnet de santé, mais en fonction de l’âge gestationnel). Cela permet de repérer les enfants dont la croissance in utero est insuffisante. Le retard de croissance est généralement diagnostiqué ou repéré grâce à l’échographie pendant la grossesse (en utilisant des courbes de croissance). Le retard de croissance est en partie lié à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le fœtus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports nutritionnels et en oxygène deviennent insuffisants. Si la pathologie placentaire est trop sévère et les apports très insuffisants, les risques pour le fœtus deviennent importants. C’est dans ce contexte que les équipes médicales sont conduites à provoquer l’accouchement prématuré, le plus souvent par césarienne. C’est pourquoi il est très fréquent de voir associés l’hypertension artérielle maternelle et le retard de croissance chez l’enfant. D’autres causes, comme certaines maladies du fœtus (malformations ou maladies génétiques), peuvent aggraver un retard de croissance intra-utérin.